Come scrivere le note di avanzamento nel formato SOAP

SOAP ha lo scopo di fornire una documentazione concisa sul trattamento di un paziente.

soggettivo

Passaggio 1

Racconta la storia dal punto di vista del paziente. Chi è lui? Come può essere descritto il tuo stato attuale?

Passaggio 2

Registra principalmente la prima lamentela del paziente. Durante questa fase, la descrizione del paziente di come si sente dovrebbe essere dettagliata. Non lasciare nulla, poiché tutto può essere importante.

Passaggio 3

Elencare i reclami specifici del paziente. È arrivato all'improvviso o c'erano segnali di allarme? Sono stato ferito? Se sì, come e quando? Dov'era quando è successo? Scopri se c'è qualcosa da fare al momento della ferita o dell'incidente per migliorare o modificare i sintomi.

Passaggio 4

Include la storia medica del paziente. Questo è importante perché un caso apparentemente non correlato può portare a un altro. Se la tua lamentela principale, ad esempio, è la depressione, è pertinente un trauma cranico o un precedente incontro con la depressione.

Passaggio 5

Fai un elenco dei farmaci che stai prendendo o che hai smesso di prendere.

obiettivo

Passaggio 1

Dagli il tuo punto di vista. Qual è stata la tua prima impressione del paziente? Ti senti attento e in grado di rispondere alle domande? La tua storia ha senso per te? Se eri sulla scena, qual'era la tua impressione dell'incidente?

Passaggio 2

Pubblica una contabilità accurata dei tuoi segni vitali o, nel caso di una consulenza mentale, una relazione sul tuo stato mentale corrente.

Passaggio 3

Annota tutto ciò che scopri durante l'esame fisico, se il disturbo è di natura fisica. Se il disturbo è di natura mentale, prendi nota di tutto ciò che trovi quando passi del tempo con il paziente.

Passaggio 4

Pubblica le osservazioni generali che hai, come il comportamento del paziente, il comportamento e le condizioni di ogni persona che viene con lui, come è vestito o se sembra essere sotto l'effetto di droghe o alcool.